Sağlık Değerlendirme Formu

CortizolPlan®

Katılım Ön Değerlendirme & Sağlık Formu

CortizolPlan®, metabolik ve sinir sistemi regülasyonu üzerine çalışan rehberli bir süreçtir. Paylaştığınız bilgiler gizli tutulur.

1️⃣ Temel Bilgiler

Ad Soyad

Yaş

Boy (cm)

Kilo (kg)

Şehir

Meslek

Telefon

E-posta

2️⃣ Kronik Hastalık Durumu

Aşağıdakilerden herhangi biri mevcut mu?

Tiroid (Hashimoto / Hipotiroid)

İnsülin direnci

Diyabet

PCOS

Hipertansiyon

Otoimmün hastalık

IBS / Bağırsak problemleri

Migren

Depresyon / Anksiyete

Tanı yılı ve Diğer Belirtiler

3️⃣ İlaçlar & Takviyeler

Düzenli kullandığınız ilaçlar (İsim, Doz, Süre)

Kullandığınız takviyeler:

D vitamini

Demir

Magnezyum

Omega 3

Probiyotik

4️⃣ Alerji & Hassasiyet

Gıda Alerjiniz Var mı?

Evet

Hayır

İlaç Alerjiniz Var mı?

Evet

Hayır

Mevsimsel / Temas Alerjisi?

5️⃣ Kan Tahlilleri (Son 3 Ay)

TSH

Açlık insülin

Açlık glukoz

HbA1c

Ferritin

D Vitamini

B12

CRP

Kortizol

PDF / Fotoğraf Yükle

Birden fazla dosya varsa lütfen zipleyin.

6️⃣ Metabolik & Yaşam

Son 2 yılda kaç kez diyet denediniz?

En zorlandığınız alanlar (Birden fazla seçilebilir)

Gece yeme

Tatlı krizi

Şişkinlik

Ödem

Enerji düşüklüğü

Sürekli geri alma

Sabahları nasıl uyanıyorsunuz?

7️⃣ Stres & Sinir Sistemi

Günlük stres seviyeniz (1-10)

Sakin (1) Aşırı Stresli (10)

Uyku düzeniniz

Düzenli

Geç yatıyorum

Sık uyanıyorum

Yüzeysel uyku

Kendinizi ne kadar güvende hissediyorsunuz? (1-10)

8️⃣ Psikolojik Filtre

Bu programdan beklentiniz nedir?

Hedefiniz nedir?

Hızlı sonuç (Kilo kaybı)

Kalıcı metabolik denge

Sağlığınıza yatırım yapmaya hazır mısınız?

9️⃣ Uygunluk Onayı

CortizolPlan®’ın hızlı mucize vaat etmediğini, aktif katılım gerektirdiğini ve bir rehberli süreç olduğunu biliyorum.

Onaylıyorum